Cirugía Cardíaca

La cirugía cardíaca es la especialidad quirúrgica que se ocupa del corazón o grandes vasos, realizada por un cirujano cardíaco. Frecuentemente se utiliza para tratar complicaciones de la cardiopatía isquémica (por ejemplo, mediante un baipás coronario), corregir malformaciones cardíacas congénitas, o tratar enfermedades valvulares del corazón debidas a causas diversas, como la endocarditis. También incluye el trasplante cardíaco.

Historia

Las primeras intervenciones en el pericardio (el saco que rodea el corazón) tuvieron lugar en el siglo XIX y fueron realizadas por Francisco Romero,  Dominique Jean Larrey, Henry Dalton, y Daniel Hale Williams. La primera cirugía sobre el corazón propiamente dicho fue realizada por el cirujano noruego Axel Cappelen el 4 de septiembre de 1895 en el Rikshospitalet de Kristiania, ahora Oslo. La intervención consistió en la ligar una arteria coronaria sangrante en un hombre de 24 años que había sido apuñalado en la axila izquierda y que a su llegada estaba en un shock profundo. El abordaje fue a través de una toracotomía. El paciente se despertó y pareció estar bien durante 24 horas, pero enfermó y sufrió un aumento de temperatura, y acabó muriendo por lo que el examen post mortem probó que era una mediastinitis el tercer día de postoperatorio. ​ La primera cirugía cardíaca exitosa, realizada sin complicaciones, fue llevada a cabo por el Dr. Ludwig Rehn de Fráncfort del Meno, Alemania, quien reparó una herida de una puñalada en el ventrículo derecho el 7 de septiembre de 1896.

La cirugía de los grandes vasos (reparación de coartación aórtica, creación de un shunt de Blalock-Taussig, cierre de un conducto arterioso persistente), se volvió común con el cambio de siglo y entra en los dominios de la cirugía cardíaca, aunque técnicamente no pueda considerarse como tal.

Malformaciones cardíacas – Primeras aproximaciones

En 1925 las operaciones de las válvulas del corazón eran desconocidas. Henry Souttar intervino con éxito a una mujer joven con estenosis mitral. Practicó una abertura en la aurícula izquierda e insertó un dedo en esta cavidad para palpar y explorar la válvula mitral dañada. La paciente sobrevivió durante varios años pero los colegas médicos de Souttar de aquella época decidieron que el proceso no estaba justificado y no pudo seguir practicándolo.

La cirugía cardíaca cambió significativamente después de la Segunda Guerra Mundial. En 1948 cuatro cirujanos llevaron a cabo operaciones exitosas de estenosis mitral secundaria a fiebre reumática. Horace Smithy (1914-1948), de Charlotte, retomó la intervención gracias al trabajo del Dr. Dwight Harken del Peter Bent Brigham Hospital usando un punch para extirpar una porción de la válvula mitral. Charles Bailey (1910-1993) del Hahnemann Hospital, Filadelfia, Dwight Harken en Boston y Russell Brock en el Guy’s Hospital adoptaron el método de Souttar. Todos estos hombres empezaron sus trabajos independientemente, en el rango de unos meses. Esta vez la técnica de Souttar fue ampliamente aceptada, aunque hubo modificaciones.

En 1947 Thomas Holmes Sellors (1902-1987) del Middlesex Hospital operó una Tetralogía de Fallot con estenosis pulmonar, reparando la válvula pulmonar con éxito. En 1948, Russell Brock, probablemente desconociendo el trabajo de Sellors, usó un dilatador especialmente diseñado en tres casos de estenosis pulmonar. Más tarde ese mismo año diseñó un punch para resecar la estenosis del cono arterioso, que se asocia frecuentemente a la tetralogía de Fallot. Se realizaron miles de estas operaciones “a ciegas” hasta que la introducción del bypass cardiopulmonar hizo posible la cirugía con visualización directa de las válvulas.

Cirugía a corazón abierto

Se trata de una intervención en la que se abre el pecho del paciente y se realiza cirugía en el corazón. El término “abierto” se refiere al tórax, no al corazón en sí mismo. Éste puede ser abierto o no, dependiendo del tipo particular de cirugía.

Pronto se descubrió que las reparaciones de patologías intracardiacas eran mejor realizadas en un corazón sin sangre ni movimiento, lo que significa que este órgano debía detenerse y ser drenado de sangre. La primera intervención intracardiaca exitosa de una cardiopatía congénita usando hipotermia fue realizada por el Dr. C. Walton Lillehei y el Dr. F. John Lewis en la Universidad de Minnesota el 2 de septiembre de 1952. El año siguiente el cirujano soviético Aleksandr Aleksandrovich Vishnevskiy dirigió la primera cirugía cardíaca con anestesia local.

Los cirujanos se dieron cuenta de las limitaciones de la hipotermia – las complejas reparaciones intracardiacas requieren más tiempo y el paciente necesita flujo sanguíneo en el cuerpo (sobre todo en el cerebro); el paciente necesita que la función del corazón y de los pulmones sea proporcionada por un mecanismo artificial, de ahí el término bypass cardiopulmonar. El Dr. John Heysham Gibbon del Jefferson Medical School en Filadelfia informó en 1953 del primer uso exitoso de la circulación extracorpórea por medio de un oxigenador, pero abandonó el método, decepcionado por los fracasos posteriores. En 1954 el Dr. Lillehei realizó una serie de exitosas operaciones con la técnica de la circulación cruzada controlada, en la que la madre o el padre del paciente eran usados como una máquina de circulación extracorpórea. El Dr. John W. Kirklin en la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota, comenzó a usar un oxigenador con bomba del mismo tipo que el de Gibbon en una serie de exitosas intervenciones, y pronto fue seguido por cirujanos de varias partes del mundo.

Cirugía moderna con corazón latiente

Desde la década de los 90 los cirujanos han empezado a realizar la cirugía de derivación o bypass sin bomba, es decir, una cirugía de baipás coronario sin utilizar el bypass cardiopulmonar citado anteriormente. En estas operaciones el corazón late durante la cirugía, pero es estabilizado para proporcionar un área de trabajo prácticamente inmóvil. Algunos investigadores creen que esta técnica conlleva menos complicaciones postoperatorias (como el síndrome post-perfusión) y mejores resultados globales (los estudios han resultado controvertidos, por lo que hoy en día la preferencia del cirujano y los resultados del hospital siguen teniendo un rol determinante).

Cirugía cardíaca mínimamente invasiva

Una nueva forma de cirugía cardíaca que ha crecido en popularidad es la cirugía cardíaca asistida por robot. Consiste en el uso de una máquina que realiza la cirugía siendo controlada por el cirujano cardíaco. La principal ventaja es el tamaño de la incisión hecha en el paciente. En lugar de que la incisión tenga que ser suficientemente grande como para que el cirujano introduzca sus manos en ella, no tiene que ser mayor que tres pequeños agujeros por los que las manos mucho más pequeñas del robot pueden introducirse. Además, otra ventaja de esta técnica es que reduce el tiempo de recuperación del paciente.

Riesgos

El desarrollo de la cirugía cardíaca y de las técnicas de bypass cardiopulmonar ha reducido la tasa de mortalidad de estas cirugías a niveles relativamente bajos. Por ejemplo, actualmente se estima que la reparación de defectos cardíacos congénitos tiene una tasa de mortalidad de 4-6 %.

Un problema importante de la cirugía cardíaca es la incidencia de daño neurológico. El ictus sucede en el 2-3% de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca, y aún más en los pacientes con riesgo de ictus. Una constelación más sutil de déficits neurológicos atribuidos al bypass cardiopulmonar es conocida como síndrome post-perfusión. Inicialmente se pensó que los síntomas de este síndrome eran permanentes,​ pero han resultado ser transitorios, sin discapacidad neurológica irreversible.